lunes, 31 de octubre de 2016

Ensayos clínicos y reposicionamiento de fármacos

No todos los ensayos clínicos tienen el mismo coste, pues este depende de muchos factores.
Cuando se inician las investigaciones para obtener una nueva molécula para el tratamiento de una enfermedad, todo es mucho más laborioso y costoso. Para que se entienda mejor todo esto, he extraído este esquema de las fases en el desarrollo de un nuevo fármaco, de un libro de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (recomiendo la lectura completa de dicho capítulo):


Podéis sumar tiempos y veréis el tiempo que se ahorra cuanto más avanzada es la fase de tu ensayo clínico. Una vez finalizados los estudios preclínicos y si todo ha ido bien, pasamos a la parte de ensayo clínico en humanos. Cuando se quiere realizar un ensayo clínico, la Administración Sanitaria debe autorizarlo, para lo cual se remite toda la documentación a la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS)Un ensayo clínico se puede realizar en fase I, II, III y IV:

Fase I. Es el primer paso en la investigación de una sustancia o medicamento nuevo en humanos. Estos estudios proporcionan información preliminar sobre el efecto y la seguridad del producto en sujetos sanos, o en algunos casos en pacientes, y orientan la pauta de administración más apropiada para ensayos posteriores.

Fase II. Es el segundo estadio en la evaluación de una nueva sustancia o medicamento en humanos. Se realiza en pacientes que padecen la enfermedad. Su objetivo es proporcionar información preliminar sobre la eficacia del medicamento, establecer la relación dosis-respuesta y ampliar los datos de seguridad obtenidos en la fase I. 

Fase III. Están destinados a evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento experimental en condiciones de uso habituales y considerando las alternativas terapéuticas para el tratamiento de la enfermedad. Se realiza con una muestra de pacientes más amplia que la fase II, la cual idealmente debe ser representativa de la población a la que irá destinado el medicamento. 

    Como hemos visto en la imagen, las investigaciones llevan años hasta pasar las fases I, II y III.

Fase IV. Estos ensayos clínicos se realizan con un medicamento después de su comercialización (es decir, ya está disponible para los pacientes en las farmacias - bien las farmacias de la calle, bien las de los hospitales, dependiendo del tipo de fármaco). Pueden ser similares a los descritos en las fases I, II, III si estudian algún aspecto aún no valorado o condiciones de uso distintas de las autorizadas, como podría ser una nueva indicación (su uso en una nueva enfermedad). 

En nuestro caso, el ensayo clínico fue clasificado por la AEMPS como un fase IV. El coste total de nuestro ensayo ha sido relativamente bajo debido a que el medicamento estaba ya comercializado y se está utilizando como tratamiento para otras patologías. Al utilizar un fármaco ya comercializado, nos hemos ahorrado los estudios preclínicos y la investigación clínica, muy costosos en tiempo y dinero. 

El hecho de utilizar un medicamento ya en el mercado para probarlo en otra enfermedad para la que nunca se había utilizado se conoce como "reposicionamiento de fármacos" - drug repurposing, en inglés -, y es la tendencia actual en la búsqueda de tratamientos para las enfermedades raras. El reposicionamiento de fármacos es una alternativa muy buena a obtener un medicamento de nuevas, en caso de que realmente se considere posible hacer reposicionamiento. 
Para quien quiera asistir, hay un interesante encuentro en Barcelona, los días 13 y 14 de noviembre, con el título Drug Repurposing for Rare Diseases. The Cure for the 21st Century. El coste de inscripción es de 80 euros.

Aunque la mayoría de los ensayos clínicos son realizados por las empresas farmacéuticas - esto es, el promotor es la industria farmacéutica - actualmente hay alguna otra asociación de enfermedades raras que son promotores de ensayos clínicos. Si han detectado que un medicamento comercializado podría utilizarse para su patología, el ensayo es fase IV, con el importante ahorro de costes que conllevaría, y con ello, la posibilidad de financiarlo desde la asociación.

En esta página explican con bastante detalle las diferentes fases de los ensayos clínicos  ECRAN Project.


jueves, 20 de octubre de 2016

¿Cuánto dinero le costaría a una asociación como la mía realizar un ensayo clínico?

No sé muy bien qué título le viene mejor a esto que voy a contar.

Hace unos tres años, hablando con una amiga investigadora, me decía que las asociaciones de pacientes tienen muy difícil hacer un ensayo clínico con un medicamento... y es verdad, pero porque entre sus voluntarios y colaboradores no suelen tener personas que conozcan el mundo de los ensayos clínicos y su legislación. Esto hace que las asociaciones dependan de quienes realizan habitualmente los ensayos clínicos: las compañías farmacéuticas.

Los ensayos clínicos son el tipo de estudio de investigación que requiere la legislación para demostrar que un medicamento es útil para la indicación (enfermedad) para la que se pretende solicitar la autorización. La mayoría de los ensayos clínicos son realizados por compañías farmacéuticas, lo que significa que sólo se investiga y desarrolla aquello que les interesa a éstas. ¿Y qué es lo que les interesa? pues lógicamente lo que da dinero. Esto lo llevamos viendo toda la vida, pero últimamente muchísimo más, sobre todo con el desarrollo de medicamentos de alto coste - y con alto, me refiero a todos esos que cuestan 2.000 y 3.000 euros por paciente y mes... sí, dos mil y tres mil al mes - muchos de ellos dirigidos a tratar el cáncer, pero no son sólo estos. Por ejemplo, el coste completo para curar a un paciente de hepatitis C con los nuevos antirretrovirales ha estado costando alrededor de 12.000- 15.000 euros por paciente, y hasta 60.000 en el caso de un medicamento concreto. En unas cuantas enfermedades se han desarrollado medicamentos "biológicos", y hablar de biológicos es hablar de muchísimo dinero, y teniendo en cuenta que son muchísimos pacientes, los beneficios pueden ser muy grandes. Hay biológicos para la artritis reumatoide, para la espondilitis, para la enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn), para la psoriasis. No todos los pacientes con esas enfermedades precisan de estos tratamientos, pero al ser enfermedades relativamente frecuentes, hay muchos clientes potenciales. Por ello las empresas farmacéuticas orientan sus esfuerzos en sacar medicamentos para estas poblaciones, o para otras cuya enfermedad sea prevalente (frecuente). Los beneficios serán sustanciosos.

En las enfermedades raras no ocurre esto. La población es mucho menor, y el esfuerzo de desarrollar un tratamiento en muchos casos no les merece la pena económicamente. Hay que invertir y los clientes potenciales son proporcionalmente muy pocos, comparados con las enfermedades comunes.

En 2013 la Alianza VHL - asociación de pacientes de la enfermedad de von Hippel-Lindau - comenzó a financiar el contrato de una investigadora en el CIB (CSIC) y los experimentos in vitro para comprobar si un medicamento archiconocido llamado propranolol podía tener un efecto positivo en frenar el crecimiento de los tumores que aparecen en esta enfermedad. Cuando obtuvimos los primeros resultados, me puse a averiguar qué teníamos que hacer para llevar a cabo un ensayo clínico. El medicamento - propranolol - ya está comercializado, y se ha estado utilizando para otras patologías durante 50 años, lo cual facilita mucho el proceso ya no hay que demostrar que su uso en humanos es seguro, y las dosis a las que puede dar problemas ya se conocen. Cuando decides que vas a promover un estudio, pasas a ser el promotor. En nuestro caso, un promotor de un ensayo clínico independiente, sin interés comercial (es decir, no buscamos un beneficio económico).

Una vez que sabes cómo vas a realizar el estudio, al empezar el proceso de autorización del ensayo te das cuenta de que la legislación está hecha pensando en la industria farmacéutica, y esto lo ves durante todo el camino de tu peregrinaje particular. Hasta para que el proyecto lo valore un Comité de Ética (porque sin esta valoración el ensayo no se autoriza), en algunos centros tenías que pagar unas tasas, de las que quedabas exento tras solicitarlo y acreditar que no tienes interés comercial... pero de entrada, en algunos sitios, las pagabas y luego ya veremos.

Esto de que todo esté pensado para empresas - o mejor dicho, no pensando en la investigación promovida por las asociaciones de enfermedades raras o por los propios interesados - ya lo vi cuando se publicó la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica, pues tanto ha querido protegernos el legislador que nos protege hasta de la investigación, y desgraciadamente tanta protección complica y dificulta muchísimo la investigación cuando se trata de una enfermedad rara. Lógicamente las grandes asociaciones de enfermedades comunes no tienen ninguna necesidad de ponerse ellos a buscar una solución, pues es un nicho tan grande de clientes - como decía antes - que son las empresas farmacéuticas las que les buscan a ellos para hacer sus ensayos clínicos, les financian congresos y jornadas, les organizan actividades formativas, y en cierto modo utilizan a esas asociaciones para hacer publicidad de sus productos (y de paso, para que las asociaciones les hagan de comerciales, pues éstas reivindican y exigen tratamientos basándose en lo que les han enseñado las compañías farmacéuticas). Últimamente algunas empresas han puesto sus ojos en las enfermedades raras, y han desarrollado medicamentos para éstas, a precios desorbitados, como el famoso Soliris, para la hemoglobinuria paroxística nocturna. ¿Es ético que el tratamiento de un paciente cueste 240.000 euros al año? y el precio se justifica por el coste de la investigación, pero además, como son pocos pacientes... pues que el sistema pague. Lo que siempre digo es que hay gente que se muere a diario de hambre, y en nuestro propio país mucha gente no tiene cubiertas sus necesidades básicas, pero se pagan estos tratamientos. En otros países, han decidido fabricar ellos los fármacos para reducir los costes. ¿Por qué no lo hace el nuestro?

Volviendo al tema del ensayo clínico promovido por la Alianza VHL, la verdad es que no fue fácil el comienzo, pero por falta de experiencia. Nuestro ensayo figura en el Registro Europeo de Ensayos Clínicos con el título "Therapeutic effect of propranolol in a series of patients with von Hippel-Lindau disease and retinal hemangioblastomas in short, medium and long term treatment, así como en el REec (Registro Español de Estudios Clínicos). No puedo decir que el ensayo clínico nos haya salido caro, porque no ha sido así. El ensayo clínico en total nos ha costado alrededor de 10.000 euros. Este importe incluye el coste del seguro de responsabilidad de la investigación, los desplazamientos de los pacientes desde diversos puntos de España hasta el hospital donde se llevaban a cabo las revisiones durante 1 año (6 visitas), el coste de la monitorización del ensayo clínico y el coste de los reactivos y material para las determinaciones de laboratorio. Las investigadoras han colaborado de forma totalmente altruista y al contrario que en la mayoría de los ensayos y estudios clínicos, no han cobrado nada por su participación. El hospital y el Servicio de Salud (SESCAM) autorizaron a que se realizara el ensayo. Gracias a todas estas personas que comprendieron que la única manera de que una asociación sacara adelante una investigación en la que le va la vida, era ayudando, pudimos llevar a cabo este ensayo que nos ha aportado mucha información sobre el efecto de este medicamento tan baratito, y con el que seguimos haciendo estudios. Sirva este ejemplo para animar a todas aquellas asociaciones que creen que no pueden ser promotores de un ensayo clínico, porque esta es la demostración de que se puede.

Para quien le pueda interesar, la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios tiene una
Oficina de Apoyo a la Investigación Clínica Independiente, que asesora en los trámites necesarios.
Cualquier duda, escribidme.

viernes, 3 de junio de 2016

La realidad de una grave enfermedad rara, cancerosa, familiar, hereditaria

Hoy quiero presentar un vídeo sobre la enfermedad de von Hippel-Lindau elaborado con motivo de la cena benéfica del pasado viernes, en Madrid. Dura algo más de 7 minutos, pero refleja fielmente la realidad de padecer esta terrible enfermedad. Para verlo, pincha en la fotografía de Ana, y por favor, compártelo.


Carlos García- Hirschfeld entrevistó a Ana recientemente, cuando estaba ingresada tras su última cirugía, y recogió parte de la entrevista en su blog "La cabra en el garaje". Anita es una veterana en la enfermedad, pues fue diagnosticada en 1995, con 21 años, y ya para entonces había perdido parte de la visión de su ojo izquierdo. Ha sido intervenida en Neurocirugía por tumores en el sistema nervioso central en 6 ocasiones desde entonces, pero ha seguido trabajando hasta la penúltima neurocirugía, en 2013. En 2011 ella y su familia protagonizaron una sonora protesta en los medios de comunicación, por no atender sus derechos como persona con discapacidad. Las hermanas recogimos la evolución de los hechos en el Blog de Ana Coral. 

Hay otras enfermedades tumorales raras similares a esta, con problemas parecidos, con mortalidad y discapacidades prematuras, que tampoco se investigan, pero a las que tampoco se les presta una buena atención sanitaria, y tampoco se conceden derivaciones a los médicos que quieren tratarlas.

Quiero dar las gracias a todas las personas que han participado en el vídeo, tanto los afectados como los profesionales que han colaborado, desinteresadamente. Con este trabajo y el esfuerzo realizado, la enfermedad se conoce un poquito más, y con la ayuda de mucha gente, se está consiguiendo financiar en España, en el CSIC, investigación en la enfermedad de von Hippel-Lindau.

viernes, 29 de abril de 2016

Derecho a la segunda opinión médica en el Sistema Sanitario Público de Castilla-La Mancha

En esta entrada recojo la información relacionada con el procedimiento administrativo que regula el derecho a la segunda opinión médica en Castilla-La Mancha, y que contempla el caso específico del diagnóstico de enfermedad rara. El Decreto que lo regula es el 180/2005, y fue pionero en este sentido en nuestro país, aparte de ser amplio y no limitar los centros de atención a los de la propia comunidad (como hacía el de la Comunidad Valenciana), ni a los centros públicos. Toda la información está copiada de este enlace 
Objeto: 
Reconocer el derecho a la segunda opinión médica en el ámbito del Sistema Sanitario Público de Castilla - La Mancha. Se entiende por segunda opinión médica el informe de un facultativo del órgano, servicio o centro sanitario elegido por el SESCAM, con el fin de contrastar un primer diagnóstico completo o propuesta terapéutica para facilitar al paciente una mayor información sobre la inicialmente recibida.
Destinatarios: 
Tienen derecho a la segunda opinión médica los residentes en la Comunidad Autónoma que dispongan de tarjeta sanitaria en vigor perteneciente al Servicio de Salud de Castilla - La Mancha (SESCAM) en relación con un primer diagnóstico o propuesta terapéutica emitidos por un facultativo del Servicio Público de Salud de Castilla - La Mancha.
Requisitos: 
-Tener tarjeta sanitaria en vigor perteneciente al SESCAM
- Que el primer diagnóstico o propuesta terapéutica haya sido emitida por un facultativo del SESCAM
- Que se solicite una sola vez en cada proceso asistencial.
- Se garantiza la segunda opinión médica para los siguientes procesos:


a) Enfermedades neoplásicas malignas excepto cánceres de piel que no sean el melanoma.
b) Enfermedades neurológicas inflamatorias y degenerativas invalidantes.
c) Enfermedades graves con causa hereditaria claramente definida.
d) Confirmación de diagnóstico de enfermedad rara. A los efectos del presente Decreto, se entenderá por enfermedad rara aquella patología con peligro de muerte o invalidez crónica y de baja prevalencia, incluidas las de origen genético.
e) Procedimientos de cirugía cardiaca. Cirugía valvular y Bypass aortocoronario.
f) Tratamiento quirúrgico de la escoliosis severa en edad juvenil (menores de 18 años).
Criterios: 
Reunir los requisitos exigidos en la legislación vigente.
Documentación a aportar: 
-Solicitud debidamente cumplimentada y firmada

- Informe clínico actualizado o justificante de haberlo solicitado, emitido por el Servicio en el que paciente ha sido atendido inicialmente

En el caso que la solicitud esté incompleta o mal formulada se le notifica al interesado para que proceda a la subsanación en un plazo de 10 días. Durante este período se interrumpe el plazo máximo de resolución de 15 días.
Lugar de presentación: 
Las solicitudes podrán presentarse:
- En el Servicio de Atención al Paciente del Centro Hospitalario en el que se reciba la atención sanitaria
- En los lugares previstos en el art. 38.4 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común.

-Telemáticamente a través del Formulario incluido en la sede electrónica de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, en la dirección www.jccm.es.
Información Adicional: 
Si la resolución reconoce el derecho a una segunda opinión médica se indicará el servicio y centro sanitario que debe emitir el informe en el plazo de 15 días a partir de la recepción de la misma. Este plazo no se aplica a los centros concertados o públicos de otras Comunidades Autónomas.

El informe de segunda opinión considerará la información aportada por el facultativo especialista del centro de origen. Excepcionalmente y si a criterio facultativo fuese conveniente la ampliación de la historia clínica, la realización de pruebas o exploraciones complementarias el servicio de admisión del centro emisor de la segunda opinión proporcionará al paciente la cita correspondiente.

Cuando el paciente se desplaze a un servicio o centro sanitario de un área sanitaria distinta a la de su origen se tiene derecho al abono de gastos de traslado, manutención y alojamiento. 

Si desea alguna aclaración dirigirse a la Dirección General de Atención Sanitaria y Calidad
Marco legal: 

DOCM: 05-DEC-08 Orden de 21/11/2008, POR LA QUE SE AMPLIAN LOS PROCESOS CON GARANTIA DE SEGUNDA OPINION MEDICA RECOGIDOS EN EL ARTICULO 4 DEL DECRETO 180/2005, 2 DE NOVIEMBRE, DEL DERECHO A LA SEGUNDA OPINION MEDICA 

DOCM: 07-NOV-05 Decreto 180/2005, de 02-11-2005, del derecho a la segunda opinión médica

martes, 5 de abril de 2016

Jornada sobre enfermedades raras en Castilla-La Mancha - 6 de abril

Siento anunciar esta jornada en la que voy a participar con tan poca antelación, pues creo que va a ser muy interesante. Vamos a intentar dar una visión de la situación actual en nuestro país, pero además de la situación de los medicamentos huérfanos, del registro de enfermedades raras de nuestra comunidad autónoma, y de la investigación en España.

Se celebrará mañana en la Consejería de Sanidad de Castilla-La Mancha, Avda. de Francia, 4, Toledo, en el Salón de actos. Podéis descargar el programa en este enlace.
Aunque se solicita confirmación, no hay problema si quien quiera asistir acude directamente a la cita.