sábado, 13 de junio de 2020

Los problemas para que te aprueben un ensayo clínico con un medicamento baratito, si no eres nadie

Seguimos intentando poner en marcha un ensayo clínico que nos aclare si azitromicina puede utilizarse como tratamiento precoz en covid. Ojo, porque estamos hablando de comenzar a tratar con azitromicina según se manifiestan los primeros síntomas. Por lo que he leído hasta ahora, podría no funcionar en fases más avanzadas de la enfermedad, cuando ya ha pasado más de una semana desde las primeras manifestaciones o cuando la persona se ve tan mal que tiene que ir al hospital. Esto es así porque para lo que creo que es realmente útil es para prevenir la entrada del virus en las células de nuestro cuerpo. Una vez que el virus ya ha entrado y se ha reproducido en el interior de nuestras células, la respuesta inmune que desencadena necesita de más tratamientos, pero ya tenemos al enemigo dentro.

El ensayo clínico supone probar azitromicina en una serie de pacientes, a ser posible, el mayor número, y observar la respuesta. Es un medicamento muy conocido, y seguro, aunque debe ser el médico de cabecera el que determine si su paciente es apto para tomarlo. Actualmente estamos intentando que un Comité de Ética dé su aprobación al estudio, sin la cual no se puede llevar a cabo. Esa es la razón de que de momento no se esté haciendo.

Sin embargo, para mi sorpresa, un médico de Toledo, el Dr. Juan Ignacio Morán, ha estado utilizando una pauta de azitromicina similar a la que proponemos en el ensayo clínico, es decir, 500 mg durante 6 días. Él ha tratado a sus pacientes durante toda la evolución de la pandemia, asociando varios medicamentos más, entre ellos,  antihistamínicos. Para quien se pregunte qué son estos fármacos, los antihistamínicos se utilizan en pacientes alérgicos cuando empiezan con los primeros síntomas primaverales. Los usos más comunes son el tratamiento de la rinitis y rinoconjuntivitis alérgica, asma alérgica, urticarias. La asociación de azitromicina con antihistamínicos debe ser supervisada por un médico. Si bien la mayoría de pacientes no presentará problemas, siempre puede haber pacientes que puedan ser más proclives a tenerlos, por lo que no es aconsejable tomar esta asociación por nuestra cuenta, sino contando siempre con el médico.

El Dr. Morán ha grabado un vídeo con el fin de difundir su experiencia y ayudar a otros médicos y sus pacientes:

https://www.youtube.com/watch?v=vIuPBXelaBE


Muchos os preguntaréis cómo es posible que con experiencias como esta no se aprueben estos tratamientos para todo el mundo... pues es que esto es así porque para que las autoridades sanitarias den como válido un tratamiento, se exige que no sea sólo basado en la experiencia de un grupo de médicos, sino que haya un ensayo clínico de por medio, con muchos pacientes, que sea el que determine que el éxito del tratamiento no ha ocurrido por azar. A mí personalmente me parece mucho azar que sólo haya fallecido una persona en una población de 5.000 y pico habitantes, habiendo tenido más de 100 pacientes covid, pero es que conozco otros médicos que han tenido resultados similares con sus poblaciones tratadas. Son médicos de cabecera, de los de toda la vida.

Y luego vienen otros problemas... el primero, que a las autoridades sanitarias les convenza lo que les planteas, y por supuesto, que no plantees algo que choque con la política farmacéutica de turno. Cuando envié el estudio para que nos ayudaran en la Agencia de Medicamentos y Productos Sanitarios, estábamos en plena pandemia, el 27 de marzo. Nos dijeron que tenían estudios que hacían pensar que azitromicina no funcionaba, y no nos dieron más explicaciones, por más que pedí esos estudios que demostraran que no funciona. Nunca me llegaron. Nos recomendaban asociar la famosa hidroxicloroquina, que luego se ha visto que puede haber ocasionado arritmias al utilizarla conjuntamente con azitromicina. A nosotros no nos convencía la sugerencia y no cambiamos el protocolo, pero no nos ayudaron. Supongo que lo que sabían de su no funcionamiento es lo mismo que sabía yo: ya en el hospital, cuando el paciente está grave, no funciona (o no como debería). Es tan importante la dosis, como el momento de administración, como el tiempo de duración del tratamiento. Y parece que esto tan obvio, hay gente que no lo ve.

Ahora el ensayo está bloqueado en el CEIm (Comité de Ética de Investigación con Medicamentos). ¿Y por qué? porque los estudios académicos dicen que se necesita un brazo control de tratamiento. ¿Perdona? ¿para una enfermedad tan grave necesitas dejar sin tratar a la mitad de los pacientes para poder comparar?¿no tienes bastante con toda la población que ha estado sin tratarse durante estos meses? eso se llama control histórico, según me he estado informando. Y es perfectamente válido. Y más cuando las agencias reguladoras están aprobando tratamientos con la evidencia obtenida en ensayos clínicos con un solo brazo, es decir, autorizo la comercialización de tratamientos para enfermedades graves, carisísimos, con ensayos de un solo brazo y aprobación acelerada. Esto no es una invención mía... hay muchos casos, pero uno reciente es el de Yescarta, que cuesta una barbaridad y que no garantiza la supervivencia. 

La azitromicina es un tratamiento muy muy barato... son unos 12 euros el tratamiento de 6 días, prácticamente no produce efectos adversos y está autorizado en España desde 1993 (casi 30 años). Por eso no entiendo muchas cosas... no las entiendo, y eso que lo intento.

sábado, 25 de abril de 2020

Propuesta de ensayo clínico con azitromicina para covid-19 en Atención Primaria

Este es un proyecto que fue redactado en marzo, y enviado a la AEMPS el 27 de marzo de 2020, por lo que la situación que se describe ha cambiado con respecto a lo que vivíamos entonces en España. 
Cuando comenzó la pandemia y se decretó el estado de alarma, busqué bibliografía sobre un posible medicamento que se pudiera reposicionar para su uso en las fases iniciales de la infección por covid-19, y preparé un protocolo de ensayo clínico pensando en los cientos de personas que estaban falleciendo diariamente en España, en su casa, en silencio, pasando su muerte desapercibida para la mayoría de la población. Mi recuerdo especial para dos médicos de atención primaria, que fallecieron autoaislados en sus casas seguramente sin más tratamiento que el sintomático. Luego han ido cayendo muchos más.

También pensaba en los ancianos y no tan ancianos de las residencias. Cuando entraba el virus en una de ellas, no había forma de pararlo. Los hospitales estaba saturados y los médicos tenían los medios que tenían, lo que les obligaba a priorizar, es decir, a elegir a quien tuviera más posibilidades de salir adelante. 

Hemos vivido una situación de guerra. Esto ha sido como estar en el frente de una batalla en la que el enemigo no descansa ni tiene bajas. Por ello, también se proporcionó a los médicos de Atención Primaria medios para, llegado el caso, sedar al paciente cuya recuperación iba a ser imposible en residencia, y al que no se podía derivar a hospital por falta de camas. Esto ha pasado, aunque ahora la situación haya cambiado, afortunadamente.
La justificación y argumentación para realizar el estudio es esencialmente la misma que hace un mes y medio. Planteaba un ensayo clínico con azitromicina oral. La azitromicina es un antibiótico del grupo de los macrólidos, que lleva comercializada más de 20 años, por lo que se conoce bien su perfil de seguridad. Es un antibiótico que se administra tanto a niños como a adultos. Los médicos de atención primaria han estado más de 20 años utilizando tanto este como otros macrólidos, y los conocen perfectamente. Su utilidad en las primeras fases de la infección habría que demostrarla - o comprobar que no funciona - mediante un ensayo clínico... pero, en muchos países donde hay menos medios que aquí, intentar frenar la evolución de la enfermedad de forma empírica mediante un tratamiento de este tipo, quizás sea una oportunidad para mucha gente. El médico responsable del paciente es el que tiene que determinar si su paciente puede tomar o no esta medicación, pero si eres paciente, hazle llegar esta información a tu médico.

JUSTIFICACIÓN

En la situación actual que sufre nuestro país, en plena pandemia de coronavirus, con centros hospitalarios colapsados y las Unidades de Cuidados Intensivos (UCIs) trabajando muy por encima de su capacidad, los responsables de la atención de pacientes críticos se han visto obligados a establecer estrictos protocolos de atención prioritaria a pacientes afectados por COVID-19 en función de su previsible capacidad de recuperación. Dentro los criterios excluyentes de atención prioritaria se encuentran la edad avanzada y las comorbilidades, extremos que cumple un alto porcentaje de nuestros conciudadanos, y los mayores ingresados en centros residenciales.
En muchas residencias de mayores de nuestra comunidad ya hay pacientes contagiados. A muchos de los pacientes sin criterios de ingreso, ante síntomas compatibles con infección viral por COVID-19, el único tratamiento que se les ha ofrecido en muchos casos, es sintomático, en domicilio.
En los centros residenciales el aislamiento es complicado, pues los trabajadores también se van contagiando con el paso de los días, haciendo aún más complicada la atención y recuperación de los mayores infectados. En las últimas semanas se han difundido protocolos de sedación paliativa dirigidos a médicos de Atención Primaria y de centros residenciales sociosanitarios, para aliviar en lo posible el sufrimiento del paciente cuando la enfermedad finalmente progrese a una fase terminal. 
De igual manera, muchos pacientes previamente sanos residentes en la comunidad, comienzan con síntomas propios de una infección viral, con febrícula y tos seca que van progresivamente en aumento, y empeoran de forma súbita alrededor del séptimo día de evolución. A muchos de estos pacientes que no cumplen criterios de ingreso hospitalario, se les trata únicamente con paracetamol y mucolíticos. Es conveniente realizar una vigilancia estrecha de su evolución, pues el temor a acudir a centros sanitarios ocasiona que pacientes con buen estado general basal esperen en su domicilio hasta evolucionar a una situación crítica, cuando una adecuada monitorización detectaría mejor el momento adecuado para su derivación al centro hospitalario.
La identificación de un tratamiento que se pudiera utilizar en Atención Primaria para abortar la evolución de la infección, tendría un impacto crucial en los resultados de morbimortalidad, mejorando el pronóstico de los pacientes y aliviando la sobrecarga del sistema sanitario hospitalario.
Búsqueda de un fármaco de reposicionamiento
Debido a la urgencia de la situación, buscamos un fármaco de reposicionamiento que pueda utilizarse como posible tratamiento antiviral en fases tempranas de la infección, en el primer nivel asistencial.
La enfermedad por COVID-19 es una infección viral altamente transmisible causada por el coronavirus 2 (SARS-CoV-2), que produce un síndrome respiratorio agudo grave. El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV), la gripe A H5N1, el H1N1 2009 y el coronavirus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) causan daño pulmonar agudo (ALI) y síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) que conduce a insuficiencia pulmonar y puede resultar fatal.1
En el caso de la infección por COVID-19, los defectos de la función de células T y B (dependientes de la edad) y el exceso de producción de citoquinas de tipo 2, podrían llevar a un déficit en el control de la replicación viral, así como respuestas proinflamatorias más prolongadas, contribuyendo ambos de forma importante a un peor pronóstico.2
Actualmente hay una intensa actividad investigadora en torno al COVID-19, pero lo cierto es que ya existían publicaciones en relación a la epidemia de SARS-CoV del año 2003,3 en las que se ponía de manifiesto el uso de todos los medicamentos con los que se está ensayando ahora para este nuevo virus, de características muy similares a COVID-19 en cuanto a fisiopatología, manifestaciones clínicas y evolución, siendo COVID-19 de mayor letalidad y contagiosidad.
Tomando como punto de partida los primeros resultados del ensayo clínico publicados recientemente por Gautret et al,4 realizamos una búsqueda bibliográfica por términos MeSH en Pubmed, centrada en la azitromicina y su posible acción antiviral. En el ensayo mencionado, los investigadores proponen el uso combinado de hidroxicloroquina y azitromicina para tratamiento de la infección y limitar la transmisión del virus, tras observar que en el día 6 tras el inicio del tratamiento el 100% de pacientes tratados con esta combinación estaban virológicamente curados, comparado con el 57% de pacientes tratados sólo con hidroxicloroquina. Concluyen que el tratamiento con hidroxicloroquina se correlaciona con la disminución/desaparición de la carga viral en pacientes con COVID-19, y su efecto es reforzado por el uso concomitante de azitromicina. Asimismo, los investigadores franceses proponen la realización de más estudios para valorar el posible uso de esta combinación como quimioprofilaxis, para disminuir la transmisión del virus en profesionales sanitarios.4
Los macrólidos están indicados en pautas de tratamiento empírico de infecciones respiratorias, otorrinolaríngeas y de piel y partes blandas de gravedad leve o moderada adquiridas en la comunidad.5 El uso de azitromicina y otros macrólidos también se ha propuesto para tratar la sepsis e infecciones víricas respiratorias epidémicas, con el fin de prevenir la tormenta de citoquinas, implicadas en la fisiopatología de la enfermedad.2 En el caso concreto de la panbronquiolitis difusa, los macrólidos se han asociado a una mejoría de la función pulmonar.6
Muchos estudios en los que se concluye el beneficio del uso de macrólidos, y específicamente de la azitromicina en diferentes infecciones virales. Algunos de ellos son preclínicos y otros son clínicos.
Tran et al,7 trataron de determinar la actividad antiviral de la azitromicina, así como dilucidar su posible mecanismo de acción antiviral. Los resultados de los estudios in vivo e in vitro indicaron que la replicación del virus era inhibida de forma importante por el tratamiento con azitromicina previo a la infección, mientras que la administración posteriormente a la infección no parecía afectar este proceso. Estudiaron los pasos inhibidos por la azitromicina durante la invasión viral, y aunque no afectaba a la adhesión del virus a la célula huésped, bloqueaba su internalización durante la fase temprana de la infección. Además atacaba a los virus recién liberados de la célula huésped, bloqueando su actividad endocítica. Este mecanismo inhibitorio no se ha observado en otros fármacos para la influenza, lo que pone de manifiesto la actividad potencial de la azitromicina antes y después de la infección por el virus de la influenza. Posteriormente los investigadores administraron azitromicina intranasal a ratones infectados con virus A(H1N1), y observaron que se reducía la carga viral a nivel pulmonar. Estos hallazgos hacen que se le pueda considerar de utilidad en el tratamiento de la influenza humana.
Mosquera et al 8 probaron azitromicina en un modelo murino de infección por VRS. Se llegó a la conclusión de que la azitromicina profiláctica redujo la pérdida de peso, la inflamación de las vías respiratorias, los niveles de citoquinas y la mortalidad en ratones infectados con VRS. Estos resultados respaldan la justificación de futuros ensayos clínicos para evaluar los efectos de la azitromicina profiláctica para la infección por VRS.
Menzel et al 9 tomaron como base de su trabajo la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y las exacerbaciones ocasionadas por la infección por rinovirus. Los investigadores utilizaron células epiteliales bronquiales primarias de donantes con EPOC y de personas sanas, tratándolas con azitromicina desde 24 horas antes de la infección por rinovirus RV16. La azitromicina aumentó transitoriamente la expresión de IFNβ, IFNλ y helicasas tipo RIG-I en células EPOC no infectadas, pero no en las células sanas. Además disminuyó la carga viral, apoyando el papel de su uso en la prevención de exacerbaciones de EPOC.
Hay más estudios que respaldan el uso de azitromicina en infecciones virales, por su posible efecto antiviral, 10–14 y probablemente el beneficio se obtenga cuando se administra precozmente.15
También numerosos estudios in vitro y en animales ponen de manifiesto el efecto inmunomodulador16,17 y antiinflamatorio de macrólidos y cetólidos, independientemente de su actividad antimicrobiana,5 y así está recogido también en fuentes oficiales.18
Cabe destacar la revisión sistemática realizada por Zimmermann y col,16 en la que incluyeron 45 estudios  (de ellos, 22 ensayos clínicos aleatorizados) con eritromicina, claritromicina, roxitromicina o azitromicina. Los autores refieren que la relación entre la dosis de antibiótico y el efecto inmunomodulador debe ser objeto de investigación, y concluyen que los macrólidos exhiben efectos inmunomoduladores a través de la inhibición de la inflamación neutrofílica y la activación macrofágica.
En resumen, diferentes publicaciones recogen evidencias del efecto antiviral de la azitromicina, que además parece tener propiedades antiinflamatorias de la vía aérea, disminuye los niveles de citoquinas – relacionadas estrechamente con el daño pulmonar2 -, los niveles de varias interleuquinas (IL-6, IL-8., etc.), y parece modificar el microbioma existente en la vía aérea.10 Estos trabajos se han realizado con diferentes virus, algunos de los cuales guardan relación estrecha con el COVID-19, por lo que cabe plantear la hipótesis de que azitromicina pudiera resultar eficaz en el tratamiento precoz y posiblemente prevención de la infección por COVID-19.
Es posible que otros macrólidos como eritromicina o claritromicina también puedan ser efectivos en el tratamiento de la infección por COVID-19.
La posibilidad de tratamiento desde Atención Primaria ayudaría a contener la pandemia. Así, la administración precoz de azitromicina en pacientes en los que no exista contraindicación, con alta sospecha de infección por COVID-19 pero sin criterios de ingreso hospitalario, podría mejorar el pronóstico de la enfermedad. En el tratamiento de personas de edad avanzada, que son las que están sufriendo la mayor morbimortalidad de esta pandemia, la azitromicina tiene un buen perfil de seguridad y no precisa ajuste de dosis. Dada la elevada mortalidad que produce en las residencias de mayores y debido a que la respuesta inmunitaria de estos pacientes está disminuida, cabe plantearse iniciar el tratamiento lo más precozmente posible.
La azitromicina se acumula en tejidos y mantiene concentraciones intracelulares elevadas durante varios días tras la última dosis,5 por lo que habría que establecer una pauta que permitiera que el paciente quedara cubierto durante tiempo suficiente para controlar la infección viral, y al mismo tiempo inhibir una posible sobreinfección bacteriana.


BIBLIOGRAFÍA


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