domingo, 30 de abril de 2017

Los problemas del reposicionamiento terapéutico, en tiempo real

En enero de este año recibimos la decisión positiva de la Agencia Europea del Medicamento (EMA) de designar propranolol como medicamento huérfano para la enfermedad de von Hippel-Lindau. Como apoyo para esta designación, se aportaron los resultados de los estudios que está financiando la Alianza VHL desde el año 2013:

- Ensayo clínico con pacientes (Dra. Rosa Jiménez, Hospital Virgen de la Salud, Toledo) sobre el Efecto de propranolol en los tumores de retina de pacientes con la enfermedad de von Hippel-Lindau que finalizó el año pasado. Pendiente de publicación.

Todos estos antecedentes los he contado en anteriores entradas, la más reciente, 


Hemos tenido que esperar varias semanas hasta que la Agencia Europea ha publicado la información en su web, pero por fin está disponible (pincha en la imagen):


Desde entonces hasta ahora, la noticia ha corrido como la pólvora entre las asociaciones VHL de todo el mundo. Desde la Alianza VHL hemos informado que hay que comprobar que los resultados preliminares se reproducen en más pacientes, y que es pronto para confirmar que el medicamento va a funcionar en todos los casos. Propranolol parece que al menos es un freno para el desarrollo de tumores oculares, pero ahora todavía no tenemos clara la dosis óptima y si será posible que todo el mundo pueda tomarlo... Pero da igual. Los pacientes quieren probarlo ya, y es normal, pues hay algunos afectados que se están sometiendo a sesiones de láser en retina cada 3 meses, e incluso cada mes, para finalmente en algunos casos perder la visión de todas formas. Los riesgos a los que se enfrentan con este fármaco no son muy altos, y con un buen control médico, parece razonable que quieran probarlo...

Pues bien, uno de los presidentes de las asociaciones europeas ha consultado con EURORDIS y con la EMA, y desde ambos organismos le han respondido que los afectados aún no pueden tomarlo. Que se necesita la autorización oficial. Que sus médicos no pueden prescribirlo.

Trabajo en Farmacia. No me podía creer lo que estaba leyendo, pues en determinadas ocasiones se autoriza desde el Ministerio de Sanidad español la utilización de medicamentos en investigación - que no han sido comercializados - para su uso compasivo en determinados pacientes con enfermedades también graves.Hablo de medicamentos desconocidos, con efectos adversos potencialmente graves, que pueden incluso producir la muerte y que esto puede todavía no saberse. También sé que se puede prescribir fuera de las indicaciones de la ficha técnica (lo que equivale a un prospecto técnico), y esto se conoce como off label use. Estas formas de prescripción de las que hablo están reguladas en la legislación española - Real Decreto 1015/2009, y toda la información relacionada está en la web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS).

Sin embargo, desde dos organismos como la EMA y EURORDIS le dicen a una persona con una enfermedad tan grave como ésta que no puede tomar un medicamento huérfano que puede suponer una esperanza y un retraso en la ceguera que produce su enfermedad. 
Cuando me lo contó, yo no sabía qué decirle. Yo sé que en España se puede, pero en los otros países... no sé si su legislación lo permite. ¿No hacen uso off label?. Supongo que la legislación europea también lo contempla, pero la verdad es que no lo sé a ciencia cierta (aparte de que me parece un grandísimo disparate). He encontrado este artículo reciente (2014) sobre el tema 

Ethical and legal framework and regulation for off-label use: European perspective


Si a alguien le interesa profundizar, hay muchos estudios publicados sobre off label use indexados en Pubmed (pincha en el enlace anterior; la búsqueda se ha realizado utilizando como término Mesh "Off-Label Use").

El problema que tenemos con propranolol deriva de se trata de un caso de reposicionamiento terapéutico, por lo que es un fármaco muy barato, que ya está en el mercado para otra indicación, y lógicamente no resulta rentable para una empresa farmacéutica. Conseguir la autorización oficial de prescripción para propranolol en VHL nunca sería un negocio, pues saldría a un precio mucho más caro para nuestra enfermedad que para las otras indicaciones, por lo que la gente compraría el barato, el que está autorizado para la hipertensión (al fin y al cabo, es el mismo medicamento). 

La solicitud de nueva indicación es necesaria para que se pueda prescribir para VHL. Y para pedirla hay que realizar un ensayo clínico mayor, lo que supone muchísimo, dinero (tendría que ser un gran ensayo clínico, con muchos pacientes en todo el mundo). Si no hay empresa farmacéutica interesada en comercializarlo, la única manera de conseguir la autorización es que sean las asociaciones de pacientes las que pongan todo este dinero y hagan todos los trámites para conseguir la indicación para su enfermedad... dinero a fondo perdido porque luego se compraría el otro, el barato, en muchos sitios, por no decir en todos. La legislación es así, y estas cosas son las que nunca podré comprender.

En fin, en este dilema me encontraba cuando me llegó la información de la Jornada “Designación y desarrollo de medicamentos huérfanos”, organizada por CIBERER. Entre los ponentes se encontraban Josep Torrent (Responsable del área del medicamento del CatSalut y que ha sido miembro del comité de Medicamentos Huérfanos de la EMA) y César Hernández (Jefe del Departamento de Medicamentos de Uso Humano de la AEMPS). Ambos podían darme ciertas claves sobre el uso de un medicamento de reposicionamiento designado medicamento huérfano.

Josep Torrent explicó que la designación de medicamento huérfano la puede obtener una entidad no comercial (como es nuestro caso), pero después hay que transferir el conocimiento a una empresa. ¿Qué pasa cuando no hay empresa interesada? Esto ocurre en el reposicionamiento. En ese caso, ¿de qué le sirve a los pacientes europeos esa designación?. 
En el descanso me acerqué a preguntarle de forma directa sobre esto, pues el doctor Josep Torrent insistió durante su charla en que únicamente se podía prescribir si el medicamento tenía la indicación autorizada. Sin embargo, cuando se trata de medicamentos de reposicionamiento que son muy baratos y que no puede haber una empresa farmacéutica interesada, la legislación tiene que facilitar otra alternativa. Pues bien, me dijo lo mismo: no se puede prescribir. A esto, le recordé el caso del propranolol en solución (que no es el único), en el que médicos de todo el mundo lo prescribieron off label (pincha) para el hemangioma capilar, en recién nacidos y bebés de meses, durante muchos años, antes de que se obtuviera la indicación. Y estos hemangiomas en la mayoría de los casos no son ni de lejos tan graves como la enfermedad de von Hippel-Lindau. Cabe recordar que en España ese propranolol en solución se comercializó con el nombre de Hemangiol a mediados del año 2014. Por razones comerciales, ahora los médicos tienen que prescribir este, en vez de la solución de propranolol que se preparaba en la Farmacia Hospitalaria y que se ha venido utilizando desde hace años, y que es muchísimo más barata.

El nuestro no es el primero ni será el último caso... cuando las propias asociaciones de pacientes de enfermedades raras sean las promotoras de estudios para reposicionamiento terapéutico, esta situación se volverá a dar. Nadie del mundo comercial verá oportunidad de negocio, y la designación de huérfano quedará pendiente de las propias asociaciones, que tendrán que buscar los medios para financiar ensayos para conseguir la indicación de su enfermedad y que los afectados de todos los países lo puedan tomar... si es que consiguen seguir adelante.

Después de Josep Torrent habló César Hernández. Tengo que decir que la postura de la AEMPS me pareció más en línea con los pacientes y en ofrecerles el acceso a estos medicamentos (aun cuando no haya empresa interesada en el desarrollo comercial), pues en principio son su única esperanza. Entienden que el problema existe, y aunque de momento es excepcional, va a seguir produciéndose y hay que dar respuesta a esos pacientes que no tienen nada más:
  • No hay empresa farmacéutica que desarrolle un fármaco para su enfermedad
  • No hay financiación pública para investigar y financiar su investigación
  • Y cuando consiguen la designación de huérfano...no hay legislación internacional que ampare de manera uniforme el acceso al fármaco
Con la documentación de la jornada, nos dieron una pequeña guía sobre los pasos para el desarrollo de medicamentos huérfanos para enfermedades raras (pinchando en la imagen accedes a la guía):



1 comentario:

  1. Me parece excelente y completamente documentado el artículo de Karina. Los pacientes, las asociaciones de pacientes, los clínicos y los investigadores, que estamos por vocación "impregnados" del problema social de las enfermedades raras, pedimos una solución "racional" para estos casos. Nos decían el otro día en la Jornada de desarrollo de medicamentos huérfanos para enfermedades raras, que del total de medicamentos huérfanos designados, llegan a desarrollo comercial un porcentaje muy bajo, ¿14%?. Y mientras que se comentaba que era porque obviamente la designación se había producido con ensayos en animales, o muy pocos pacientes, y que la eficacia no era la que se pensaba. Yo más bien diría: la mayoría probablemente se "caen" por falta del ensayo clínico necesario para su comercialización. Y si para una designación huérfana, las asociaciones de pacientes, ya han mostrado que con voluntad, vocación, ilusión y esfuerzo, se puede llegar a hacerlo, para un ensayo clínico que lleve a la comercialización se necesita por lo menos 1-2 millones de euros. Y luego.........., si una empresa se interesa en hacer el desarrollo clínico, se va a cobrar el precio, y eso va a repercutir en el precio final del producto. Ahora, en el problema que nos ocupa tenemos el propranolol. En España se vende como Sumial y es baratísimo, o como Hemangiol para Hemangioma infantil y ya no es nada barato. ¿Qué pasará si se hace el desarrollo comercial del propranolol, para la enfermedad de VHL? Después de unos 2 años, ¿tendremos que pagar 3 veces más de su valor actual?
    No puede ser así. Los especialistas de la AEMPs, de la EMA, han de hacer una legislación especial para los medicamentos huérfanos de reposicionamiento. Medicamentos que ya tienen precio en el mercado, la mayoría ya son genéricos porque se llevan usando mucho tiempo y cayeron las patentes, y conocemos todo el perfil de seguridad y farmacodinámica para el uso para el que se comercializan.
    Se me ocurre, que la EMA, la AEMPs, animen a médicos y a farmacéuticas, a hacer ensayos clínicos, con más pacientes, publicar los resultados y conseguir a base de publicación de resultados, la posibilidad de prescribir los medicamentos huérfanos de reposicionamiento en el mercado.
    Se me ocurre, otra solución, que haya farmacéuticas que se especialicen en el reposicionamiento de medicamentos huérfanos, para enfermedades raras, y que éstas empresas reciban unos privilegios especiales y exención de impuestos, a cambio de no subir demasiado el precio de los medicamentos huérfanos reposicionados, si ayudan al desarrollo comercial de los mismos. De este modo, se podrían prescribir para cualquier paciente, en cualquier parte del mundo. ¿Nuevas farmacéuticas con vocación de desarrollo de huérfanos reposicionados? ¿Convenios entre asociaciones de pacientes y estas empresas?
    Escribo en nombre de lo que conozco. He participado en 3 designaciones huérfanas de reposicionamiento de fármacos conocidos. Y mi deseo es que los pacientes, de estas enfermedades crónicas y graves, se puedan beneficiar de estos productos que ya están en el mercado.
    Supongo que en España, no hay ningún problema en que los pacientes se tomen estos medicamentos, ¿Quién puede impedir a un paciente con una enfermedad raras, tomar de algo que los va a aliviar? ¿Cómo se va a impedir que un paciente sufra, quede discapacitado, ciego, o sea dependiente de transfusiones, antes de que tome un fármaco que existe en el mercado?
    Como en muchos otros casos, el desarrollo médico, farmacológico y de investigación, va por delante de la legislación. Y se hace urgente que esta legislación esté al servicio de la salud del paciente, y no al revés.
    Por favor, seamos razonables, humanos y solidarios.
    Mi llamamiento a las farmacéuticas con vocación de enfermedades raras y a esas asociaciones de pacientes, para que seamos valientes, y podamos hacer los ensayos clínicos que lleven al desarrollo clínico de los medicamentos huérfanos, que podamos comprar a precios asequibles para todos.

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